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miércoles, 4 de enero de 2012

EL DOLOR EN EL PERRO: POR QUÉ TRATARLO


EL DOLOR EN EL PERRO, ¿POR QUÉ TRATARLO?



Dice Pablo Otero en su libro sobre el dolor: “Si analizamos la pregunta(con la que he titulado éste artículo) desde un punto de vista ético la repuesta sería: tratamos al dolor para honrar nuestra práctica médica, porque evitar el sufrimiento es tal vez el principal objetivo de la medicina desde los inicios de su práctica y seguramente también porque abordar con el debido respeto esta problemática, de la que participan no sólo el animal sino también el entorno familiar al que pertenece, nos hace mejores a nosotros y la sociedad en la que vivimos”.

“El único dolor fácil de soportar es el ajeno”.

La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor, definió el dolor como “ experiencia sensorial y /o emocional desagradable, asociada o no a daño potencial de los tejidos”. Además lo dividió en agudo y crónico, fundamentalmente en función de su duración. El crónico se asocia a patologías duraderas, intermitentes o repetitivas en un término de 3 a 6 semanas o inclusive meses. El dolor es un mecanismo de protección del organismo, una sensación estresante que origina manifestaciones clínicas típicas pero inespecíficas:

En los últimos cuatro años han llegado a mis manos tres libros sobre el dolor en los pequeños animales y seguro que hay muchos más.. Lo cierto es que hasta hace muy poco los veterinarios nos teníamos que “apañar” con analgésicos, antiinflamatorios y anestésicos de la medicina humana. El problema de estos medicamentos era y es que potencialmente sus efectos secundarios sobre los perros podían ser devastadores. También es cierto que algún laboratorio contaba con un antiinflamatorio específico para animales, pero tenía, a veces, los mismos efectos secundarios que los de medicina humana.
En la actualidad y gracias a la excelente labor de los laboratorios contamos con excelentes analgésicos, antiinflamatorios y anestésicos para tratar a nuestros pequeños animales.

Hace años en pacientes traumatizados no se administraban analgésicos porque “el dolor nos decía dónde está el problema”. En la década de los 80, según cuenta el profesor Aldrete el reconocimiento y el tratamiento del dolor postquirúrgico eran inadecuados ya que los analgésicos se administraban a dosis insuficientes y a intervalos muy largos. Aún hoy, conozco a personas que tras una cirugía en un hospital tienen que pedir que les suministren un Nolotil u otro analgésico y se encuentran con que la enfermera les comunica que el Dr. no lo ha dejado escrito en el protocolo postquirúrgico.
Los tiempos han cambiado para bien. Los veterinarios, ahora, no solo queremos controlar el dolor después de una cirugía, sino que queremos prevenirlo De la misma forma que se suministran antibióticos de forma rutinaria antes de un acto quirúrgico, presumiendo que van a ser eficaces, se debe administrar analgesia para eliminar el dolor. Se sabe que los individuos que no reciben un tratamiento analgésico adecuado después de sufrir una intervención quirúrgica, por ejemplo, retrasan su recuperación de manera significativa cuando se los compara con aquellos que sí son tratados. Los perros doloridos tardan en comenzar a alimentarse correctamente y son propensos a la automutilación. Siempre debemos pensar que todo aquello que pudiera provocar dolor en un ser humano, también lo puede provocar en el perro.

Me gustaria generalizar, pero sé que las estadísticas demuestran que no todos los perros que deberían recibir analgésicos en el curso de determinadas enfermedades los reciben. En la mayoria de los casos no por culpa de los veterinarios, sino, y no me duelen prendas al decirlo, por decisión de sus propietarios. Es cierto que algunos veterinarios relacionan la analgesia con el aumento de movilidad del paciente y justifican de este modo la no utilización de la misma para garantizar el reposo y evitar las lesiones. La teoría es razonable, pero sólo se precisaría mantener la tranquilización sin evitar o retirar la analgesia.





Partimos de la base científicamente demostrada de que los animales son capaces de sentir dolor. Parece obvio, pero aún hoy, oigo a algún aficionado a los toros que se queda tan ancho cuando dice que el umbral de dolor en los toros es mínimo. Los animales no son más tolerantes al dolor, sólo se diferencian de nosotros, los seres humanos, en la forma de expresarlo. Los animales presentan las mismas respuestas motoras y comportamientos que los humanos ante el dolor, ya que las rutas metabólicas y de percepción del dolor son similares. Por lo tanto sería lógico imaginar que lo que nos produce dolor a nosotros también le dolerá al animal.
La teoría antropomórfica no es absolutamente fiable, pero en la actualidad y desde el punto de vista práctico, se considera aceptable.
El tratamiento analgésico debe durar tanto como dure el dolor, pero en la práctica se plantean problemas de valoración.
En la mayoría de los casos se considera que la terapia analgésica debe mantenerse durante 48-72 horas en situaciones agudas y prolongarse tanto tiempo como sea necesario en procesos dolorosos crónicos. Las patologías o lesiones que originan mayor trauma tisular son los más susceptibles de producir dolor durante más tiempo. Actualmente se tiende a la analgesia polimodal, utilizando asociaciones de fármacos para obtener un efecto adecuado con los mínimos efectos secundarios.

Siendo el dolor un fenómeno complejo, sin duda su manifestación dependerá no solo de aspectos biológicos y respuestas fisiológicas, sino de variables como la raza, el tamaño, el rol del individuo en su contexto social, el entorno en el cual se encuentre y las experiencias previas de dolor por las que haya pasado. Todo esto, sumado a la imposibilidad de nuestros pacientes de comunicarse, hacen sumamente complejo un diagnóstico precoz y acertado del problema. Lo cierto es, que en la consulta hay perros que soportan “estoicamente” el dolor cuando les tocas en las zonas afectadas, y otros que con solo mirarles ya están aullando. Su umbral de dolor es el mismo, así que en estos casos, debemos pensar que es el miedo el que les hace comportarse de una u otra manera.

El padecimiento de un dolor crónico puede ser el resultado de traumas o procedimientos quirúrgicos en los que se dañaron tejidos involucrados en la transmisión nerviosa. Se han descrito casos de dolor crónico después de cirugías de rutina. La osteoartrítis, cáncer, heridas que promueven cicatrices exuberantes y otitis son las causas más frecuentes de dolor crónico. El dolor neuropático, como aquel que se presenta en el síndrome de la cauda equina o la enfermedad vertebral interdiscal, es también frecuente.

Los cambios que se producen en el organismo como consecuencia del dolor son en gran medida el principal obstáculo para un tratamiento eficaz. Durante el transcurso de algias crónicas, el sistema nervioso se ve envuelto en una serie de transformaciones y hasta es posible que éstas varíen con el tipo de enfermedad subyacente que las origina, imprimiendo características particulares tanto al dolor como a su abordaje terapéutico.

COMPORTAMIENTOS INDICATIVOS DE DOLOR

-TEMPERAMENTO: -Cambio de temperamento de agresivo a tímido.
-Agresión ante la manipulación de la zona dolorosa.
-Los animales muy sociables tratan de apartarse para evitar la
manipulación y por consiguiente la agresión.
-VOCALIZACIÓN: -Como respuesta a la manipulación de la zona dolorosa.
- El tipo de vocalización en el perro consistirá en ladridos,
gemidos o aullidos.
-POSTURA : -Posición de protección de la zona dolorosa.
-Cola entre las extremidades posteriores, dorso arqueado,
cuerpo protegiendo la zona afectada, cabeza baja.
-Resistencia al movimiento.
-EXPRESIÓN FACIAL :-Mirada vidriosa y fija, orejas bajas.
-Al aproximarse, miedo: midriasis y orejas hacia atrás.
-PALIDEZ -A consecuencia de la vasoconstricción, por aumento del
tono simpático.
-HABITOS HIGIÉNICOS:-Por la negativa a moverse, se puede manchar de heces y
orina.
-ACTIVIDAD :-Intranquilidad y ausencia de descanso o inactividad.
Alteración del patrón de sueño.
-Temblores, inquietud.
-ALIMENTACIÓN :-Disminución del consumo de agua y comida.


VALORACIÓN DEL DOLOR

La valoración del dolor en el perro es un poco complicada, ya que él no nos puede expresar “cuanto le duele”. Por eso es importante saber en función de cada patología o de la cirugía que llevemos a cabo, que grado de dolor va a sufrir para paliarlo de la mejor manera posible. A mi me parece importante que vosotros conozcáis estos valores, para saber en cada momento si estas manifestaciones de dolor son proporcionadas al proceso que padece vuestro compañero. Existen situaciones en que diagnosticar el dolor es sencillo, pero al mismo tiempo existe una lista, aún mayor, de afecciones que cursan con signos de dolor vagos y frecuentemente “mal expresados por el perro”.

-Dolor intenso a insoportable:

Cirugía: dolor post-quirúrgico con trauma o inflamación tisular muy intensa.
Patologías: Inflamación muy extensa(peritonitis), cáncer óseo, meningitis.
Traumas: neuropatías(hernia discal cervical, neuritis), fracturas.

-Moderado a intenso:

Cirugía: ortopédica, intraarticular, de oído, amputación, toracotomía, laparotomía, desungulación, reparación de hernia diafragmática asociada a lesión tisular extensa.
Patologías: osteodistrofia hipertrófica, panosteítis, glaucoma, uveítis, mamitis, trombosis e isquemia, torsión gástrica, intestinal o testicular, distensión de cápsula renal, hepática o de bazo, obstrucción uretral o biliar, peritonitis.
Trauma: extenso de cabeza, extremidades o tejidos blandos, hernia discal toraco lumbar, quemaduras por frío-calor, cáncer, trauma corneal.


-Moderado:
Cirugía: minimamente invasiva(colocación de fijadores externos, corte de cola), laparotomía exploratoria, hernia inguinal o diafragmática sin lesión en otros tejidos, ovariohisterctomia(OVH), castración, enucleación, cirugía dental.
Traumas: de tejidos blandos excepto los citados anteriormente. Pancreatitis en fase inicial o de curación.

-Leve o moderado:
Cirugía: OVH en pacientes jóvenes, castración en algunos casos, ciertas intervenciones en anejos oculares o procedimientos dentales, drenaje torácico.
Patologías: cistitis, otitis.
Traumas: heridas.

-Leve o ausente:
Cateterización venosa, sondaje, limpieza de oídos, distensión vesical.

Son numerosas las drogas que utilizamos para combatir el dolor y según los mecanismos mediante los cuales ejercen su efecto analgésico las podemos clasificar de la siguiente manera:

1-Opioides: morifina, fentanilo, buprenorfina, butorfanol, nalbufina y naloxona.
2-Agonistas presinápticos: xilacina, medetomidina, romefidina, dexmedetomidina.
3-Fenciclidinas: ketamina y tiletamina.
4-Anestésicos locales: lidocaina y bupivacaína
5-Antiinflamatorios no esteroideos: aspirina, indometacina, piroxicam, ketoprofeno,
carprofeno, vedaprofeno, flumixin, fenilbutazona, etodolac, nimesulide, meloxicam,
deracoxib, rofecoxib, valdecoxib y celecoxib.
6-Anestésicos generales: óxido nitroso, halotano, isofluorano, sevofluorano, desflurano.

Todos estos medicamentos nos permiten controlar en mayor o menor medida el dolor de nuestros perros y someterlos a intervenciones quirúrgicas con un riesgo anestésico mínimo. Lo importante es adecuar las dosis de cada medicamento a la edad y estado fisiológico del perro que vayamos a medicar.

Además de este gran arsenal de anestésicos, analgésicos y antiinflamatorios, tenemos otros medios para combatir el dolor como son: radiación infrarroja, fototerapia, laser, magnetoterapia, acupuntura y la electroanalgesia transcutánea.

Todas estas técnicas han experimentado un gran auge en los últimos años, junto con otros medios terapéuticos, como por ejemplo distintas técnicas de movimiento, masoterapia, hidroterapia, rehabilitación y todo lo relacionado con la terapia física (kinesiologia).

La lista de enfermedades y patologías capaces de provocar dolor más o menos intenso sería interminable, pero os voy a citar las que para mí son más frecuentes e importantes:
-Fracturas y luxaciones.
-Tumores.
-Glaucoma: Enfermedad degenerativa del nervio óptico, asociada niveles demasiado elevados de presión intraocular.
-Úlceras corneales.
-Uveitis: Proceso inflamatorio de iris o de coroides.
-Otitis y otohematomas.
-Enfermedades buco dentales.
-Derrame pleural.
-Neumotorax.
-Fracturas costales y contusiones en pared costal.
-Cuerpos extraños gástricos.
-Erosiones y úlceras gástricas.
-Torsión-dilatación gástrica.
-Cirrosis.
-Pancreatitis aguda.
-Esplenomegalia: aumento del tamaño del bazo. Así como su rotura y su torsión.
-Peritonitis.
-Nefrolitiasis: Piedras en el riñon.
-Pielonefritis: Infección microbiana de vías urinarias altas.
-Urolitiasis: Cálculos de vejiga.
-Distocia: Parto anómalo y laborioso.
-Torsión de útero.
-Mastitis: Infección bacteriana de las glándulas mamarias.
-Torsión testicular.
-Orquitis: Inflamación aguda o crónica del testículo unilateral o bilateral.
-Fractura del hueso peneano.
-Parafimosis: El pene se exterioriza por el orificio prepucial pero no puede volver a su posición natural.
-Priapismo: Erección permanente sin excitación sexual.
-Osteodistrofia hipertrófica: Patologia ósea en la que se produce afección inflamatoria de las cuatro extremidades a nivel distal, con desarrollo de hueso subperióstico.
-Artritis.
-Artrosis.
-Cauda equina: Cambios degenerativos múltiples que afectan a la articulación lumbosacra.
-Discoespondilitis: Afección de los discos intervertebrales y cuerpos vertebrales adyacentes debido a infecciones bacterianas o fúngicas.
-Hernia discal: Compresión medular por penetración del disco de una o varias vértebras en el canal medular.
-Espondilosis deformante: Deformación ósea vertebral, con formación de puentes intervertebrales.

Existen muchas más patologías capaces de producir dolor más o menos intenso, pero en esta lista, están las más comunes e importantes desde el punto de vista clínico.

He oído demasiadas veces expresiones “es que cojea porque está viejo”, “le duelen las articulaciones, pobrecito”, “está acostumbrado al dolor”, demasiadas. Actualmente nos podemos permitir el lujo, de mantener a un perro con analgésicos-antinflamatorios, durante meses, e incluso años, sin que su organismo sufra el mínimo contratiempo. Es un lujo que nadie debe dejar pasar, ni vosotros como propietarios, ni nosotros como veterinarios.

José Enrique Zaldívar
Clínica Veterinaria Colores.
Paseo Santa María de la Cabeza 68ª.
28045-Madrid.Artículo publicado en las revistas El Mundo del Perro y Trofeo

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