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martes, 3 de enero de 2012

CONVULSIONES EN EL PERRO: ¿ES EPILEPSIA O NO?


CONVULSIONES EN EL PERRO: ¿ES EPILEPSIA O NO?

CONVULSIONES, ¿ES EPILEPSIA O NO?
Publicado por José Enrique Zaldívar Laguía on 2/02/07
A finales del siglo XIX, el médico
John Hughlings Jackson llegó a
la conclusión de que las convulsiones
epilépticas se debían a la anomalía
de «excesiva descarga neuronal» en
la sustancia gris cortical del cerebro.
Después de infinidad de estudios, actualmente
está establecida una catalogación
acerca de las convulsiones: convulsión,
convulsión epiléptica, convulsiones
epilépticas primarias (CEP), convulsiones
epilépticas secundarias (CES) y convulsiones
epilépticas reactivas (CER).
Nuestro trabajo comienza cuando el
propietario acude a la clínica y nos comunica
que su perro ha tenido un ataque
o, en términos coloquiales, que le ha dado
un «telele» o un «patatús». Como consecuencia
de esta preocupación resultará
en un principio bastante complicado obtener
toda la información necesaria y enfocar
el diagnóstico de una manera adecuada.
Nos pediréis una rápida solución
pero, queridos lectores, una vez más nos
estaréis pidiendo algo imposible. Las prisas
son malas consejeras.
CONVULSIONES EPILÉPTICAS
La convulsión epiléptica tiene un origen
neuronal específico, lo que no es
siempre así en el caso de los demás tipos
de convulsiones. Este razonamiento
nos debe remitir al título del artículo.
Componentes de la convulsión epiléptica
En la convulsión epiléptica propiamente
dicha se pueden diferenciar tres
componentes: aura, ictus y postictus.
■ Aura: Es la manifestación inicial,
que dura de minutos a horas y durante
la cual los perros pueden mostrar un
comportamiento anómalo, por ejemplo,
paseos continuos, lametazos, salivación,
vómitos, micción incontrolada, ladrido
excesivo, intentar llamar la atención…
Estos episodios pueden pasar inadvertidos
ya que quizá el dueño los relacione
con otros procesos.
■ Período ictal: Es el verdadero evento
convulsionante, que se manifiesta por tono
o movimiento muscular involuntario o
sensaciones o comportamientos anómalos.
Dura de segundos a minutos.
■ Período postictal: El perro muestra
un comportamiento inusual, le encontramos
desorientado, con una actividad intestinal-
vesical inadecuada, sed y apetito
aumentados pero con déficit neurológico,
que puede manifestarse en forma
de debilidad, ceguera, trastornos sensoriales
y motores. Su duración va de minutos
a días y suele ser el único período
de los tres que a veces nos cuenta el
propietario, sobre todo si el ictus se produjo
en su ausencia o mientras dormía.
TIPOS DE CRISIS
Los tipos de crisis han sido clasificados
en dos categorías principales: parciales
y generalizadas.
Las parciales se producen en la mayoría
de las ocasiones por una alteración
intracraneal focal y las podremos dividir
en simples y complejas. En las parciales
simples no hay alteración de la consciencia
y se manifiestan por contracciones
faciales, continuos golpes de pata o
mordisqueos en alguna zona del cuerpo.
Por el contrario, en las parciales
complejas habrá alteración de la consciencia
y a menudo comportamientos
extraños, como caza de moscas, agresiones
sin motivo, aullidos incesantes, inquietud
y trastornos motores.
A su vez, las crisis generalizadas han
sido clasificadas en convulsivas (gran
mal) y no convulsivas (pequeño mal). Se
originan en ambos hemisferios cerebrales
y son el tipo más frecuente en medicina
veterinaria. Se caracterizan por alteración
de la consciencia unida a signos
motores bilaterales, de naturaleza
tónico-clónica, tónica, mioclónica o incluso
atónica (crisis de desplome). Puede
aparecer una en 24 horas (aislada), dos
o más en 24 horas (agrupadas) o cada
30 minutos o más (continuadas), sin recuperación
de la normalidad en todo este
tiempo (status epilepticus). La variedad
de las crisis generalizadas no convulsivas
es la denominada ausencia, que
se manifiesta tan sólo por una alteración
de la consciencia.
EPILEPSIA IDIOPÁTICA
Cuando no es posible identificar la causa
la denominamos epilepsia idiopática o
critogénica o primaria (CEP). Si las convulsiones
son el resultado de anomalías
cerebrales estructurales las denominamos
CES, y si son la reacción de un cerebro
normal a una alteración orgánica transitoria
o a un estrés fisiológico las definimos
como CER. Esta clasificación es parecida
a la explicada al comienzo del artículo.
Por ello, consideraremos a los perros
CEP y CES como epilépticos, pero no así
a los CER ya que sus convulsiones no se
deben a ningún trastorno cerebral crónico
primario subyacente.
CONVULSIONES NO EPILÉPTICAS
En muchos casos nos encontramos con
manifestaciones clínicas que pueden imitar
convulsiones, cuya identificación es
sumamente importante. Un diagnóstico
incorrecto de estas convulsiones no epilépticas
nos llevaría a una medicación
innecesaria, incluso a que los propietarios
soportaran inútilmente una carga
emocional y económica que no tendría
sentido.
Dichas convulsiones no epilépticas
pueden ser no neurológicas y neurológicas.
Entre las primeras podemos señalar
el síncope de origen cardíaco, los trastornos
endocrinos relacionados con el
metabolismo de la glucosa, la enfermedad
de Addison, la hipocalcemia, la encefalopatía
hepática y las crisis urémicas.
Entre las segundas debemos incluir
los ataques vestibulares agudos, la narcolepsia
y las crisis de miastenia grave.
En todos estos casos de convulsiones
no epilépticas los perros no manifiestan
lo que he llamado períodos postictales,
con la excepción de aquellos que muestran
fenómenos de liberación autónoma
(por ejemplo, micción) tras un síncope y
los que padecen enfermedad vestibular
como consecuencia del vértigo.
DIAGNÓSTICO
De lo que el dueño nos cuente sacaremos
conclusiones importantes: tiempo de
duración, descripción, comportamiento
del animal, visión, marcha, patrones de
sueño-vigilia, aislamiento o deseo de
atención, manifestación de períodos inusuales
de agresividad o irritabilidad, incapacidad
de obedecer órdenes sencillas,
tropiezos al bajar o subir escaleras
y encontronazos contra objetos situados
lateralmente.
Han sido descritas por numerosos
neurólogos ciertas epilepsias caracterizadas
por crisis parciales simples con
sintomatología afectiva o por crisis parciales
complejas en que la principal característica
clínica es la agresividad y
que podría tener un sustrato genético.
Esto es particularmente cierto en el Cocker
Spaniel Inglés y en el Springer Spaniel,
con una alta incidencia de trastornos
de conducta caracterizados por
agresividad con una epilepsia subyacente,
confirmada por electroencefalo-
grama (EGG). Las alteraciones de este
tipo suelen aparecer en edades tan tempranas
como los seis meses. Se caracterizan
por episodios de mordeduras repentinas,
midriasis y agresión hacia personas
u objetos. Un cuadro similar ha
sido descrito en el Labrador Retriever.
En las primeras fases de la enfermedad
el perro puede tener un foco o escasos
focos epilépticos y a medida que
se suceden las crisis éstos aumentan, lo
que dará lugar al incremento de las
convulsiones.
Si el perro tiene menos de un año de
edad y presenta convulsiones, la consideración
es de enfermedades del desarrollo
y de causas inflamatorias, por ejemplo, la
encefalitis por moquillo o la hidrocefalia.
Razas predispuestas a la hidrocefalia
congénita son el Yorkshire, el Maltés, el
Chihuahua y los braquicéfalos. En los perros
entre 1 y 5 años la epilepsia más frecuente
es la idiopatía criptogénica (CEP),
aunque también a estas edades pueden
darse anomalías cerebrales congénitas,
que se agravarán con el tiempo. Si las
convulsiones aparecen a partir de los 5
años, debemos realizar pruebas para detectar
enfermedades metabólicas, pero si
se presentan en perros muy mayores debemos
pensar que se trata de patologías
cerebro-vasculares.
A medida que las convulsiones se hacen
más frecuentes el animal padecerá
hipertermia, hipoxia, edema cerebral e
isquemia, y a la postre elevación de la
presión intracraneal. Si no conseguimos
controlar el status epilepticus se producirá
necrosis, infarto o muerte cerebral. Todos
estos procesos que se producen en la sustancia
gris durante la convulsión dan lugar
a las alteraciones presentes durante
el período postictal, tal es el caso de pérdida
de la visión, movimientos de picadero,
paresia, desorientación y agresividad.
Algunos de estos cambios pueden durar
días o semanas, se conocen en medicina
humana como parálisis de Todd y suelen
ser reversibles con el tiempo.
Los perros con epilepsia recurrente y
rebelde pueden mostrar cambios de personalidad:
falta de obediencia crónica,
retraimiento, cambios en las relaciones
con otros perros o personas de la casa y
comportamientos agresivos sin mediar
provocación.
Las pruebas a realizar ante un perro
que padece convulsiones deben incluir
una analítica completa a fin de descartar
alteraciones metabólicas, técnicas de
imagen avanzadas como TAC, RM, e incluso
un análisis de líquido cefalorraquídeo.
Los análisis incluirán ácidos biliares
a fin de evaluar la función hepática, determinación
de glucosa e insulina en
ayunas por si existiera una hipoglucemia-
hiperinsulinemia provocada por un
insulinoma (tumor de células beta del
páncreas), tasas de plomo (si se sospecha
una intoxicación) y títulos séricos de
anticuerpos específicos para enfermedades
infecciosas.
Nuestro objetivo será encontrar la
causa de las convulsiones y, en la medida
de lo posible, reducirlas a la mínima
frecuencia y duración.
TRATAMIENTO
Si después de todos los estudios realizados
concluimos que el perro es epiléptico,
será necesario establecer un riguroso
plan terapéutico y de control de los
fármacos que vamos a utilizar.
El fármaco de elección es el fenobarbital,
que usaremos sabiendo que puede
provocar tolerancia, por ello prescribiremos
las mínimas dosis capaces de conseguir
el efecto deseado. Aun así, sabemos
que estas dosis deberán ser aumentadas
en el transcurso del tratamiento.
Tampoco podemos olvidar los posibles
efectos adversos de la medicación, como
cambios de comportamiento (hiperexcitabilidad
e inquietud) y hepatotoxicidad.
Al iniciar la terapia podremos observar
somnolencia, que se disipará a
los pocos días. Aparecerá poliuria (más
volumen de orina), polidipsia (más ingestión
de agua) y polifagia (exceso de
hambre). Como complicación grave se
puede desarrollar una dependencia física
del fenobarbital, de modo que aparecen
convulsiones cuando baja su concentración
en sangre. Además, se puede
dar una tolerancia funcional al medicamento,
es decir, pérdida de efectividad,
a pesar de que la dosis terapéutica efectiva
medida en el suero sanguíneo sea
la adecuada.
La incidencia de la epilepsia oscila entre
0,5-2,3 por ciento y entre el 20-25
por ciento de los perros tratados (algunos
estudios elevan la cifra al 40 por
ciento) son considerados como no bien
controlados, por lo que pasan a clasificarse
como epilépticos rebeldes.
Otro medicamento que usamos con frecuencia
es el bromuro potásico, que recientemente
ha aparecido en forma de
cápsulas para prescripción veterinaria en
tres presentaciones, acomodadas al peso
de cada perro a tratar. Su nombre comercial
es Epilase. Su uso nos evitará tener
que prescribir el bromuro en forma de sal
inorgánica diluida en agua como veníamos
haciendo hasta hace poco. Este medicamento
combinado con el fenobarbital
reduce el número y la intensidad de las
convulsiones en la mayor parte de los perros.
La utilización del bromuro potásico,
además, nos permite reducir la cantidad
de fenobarbital e incluso en algunos casos
usarlo como monoterapia.
Existen otros fármacos que los clínicos
podemos manejar cuando el fenobarbital
o el bromuro, solos o combinados,
no son efectivos. Este sería el caso de la
carbamazepina, oxcarbazepina, lamotrigina,
felbamato, vigabatrin, gabapentin,
topiramato, etc., todos ellos usados
con frecuencia en el tratamiento de la
epilepsia en medicina humana pero poco
contrastados en veterinaria.
SUGERENCIA
Termino este artículo con una sugerencia:
nos es de gran ayuda que el dueño
grave en una cinta de vídeo los ataques
del perro, ya que su visualización nos
ayuda enormemente al establecimiento
de un diagnóstico correcto. Como se
suele decir, «una imagen vale más que
mil palabras», pero, como digo yo, «no
es epilepsia todo lo que parece.
Jose Enrique Zaldívar Laguía. Clínica Veterinaria Colores. Paseo de Santa María de la Cabeza 68 A.
28045-Madrid. Artículo publicado en la revista El Mundo del Perro.

Es frecuente que
los perros con
epilepsia
recurrente
experimenten
cambios en su
comportamiento

Aparición de la primera crisis
<1>5 años
EPILEPSIA IDIOPÁTICA X
Desórdenes hereditarios o
congénitos
Hidrocefalia X
Lisencefalia X
Porencefalia X
Enfermedades metabólicas X
de almacenamiento
Intracraneal EPILEPSIA
SINTOMÁTICA Neoplásica
Primaria X X
Neoplásica
Secundaria X
Inflamatoria
Rabia, moquillo, meningoencefa- X X X
litis granulomatosa, toxoplasmosis
Traumatismos
Trauma craneocefálico XX X XX
Vasculopatías
Isquemia, ACV X
Nutricionales
Deficiencia de tiamina X X X
EPILEPSIA CRIPTOGENÉTICA XX X XX
Metabólica
Hipoglucemia (dietética) X
Hipoglucemia (insulinoma) X
Hipocalcemia X X
Extracraneal Síndromes Encefalopatía hepática X
Especiales Anastomosis porto-cava
congénita X
Hiperlipoproteinemia X X
Crisis urémicas X X X
Tóxicas
Plomo, fosforados, etilenglicol,
clorados, carbamatos, estricnina, XX X X
metaldehído, etc.

«Recientemente
hemos
encontrado
indicios de que
cualquier perro
es un epiléptico
potencial»,
George Farnbach,
1984

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